Informed Consent and Choices

The subscriber confirms that they have read the Disclosures, Disclaimers, and Important Information section.
The subscriber confirms that they understand the issues discussed in the above-mentioned section.

 

CONSENT AND CHOICES

The subscriber hereby gives his/her consent (on their behalf or on behalf of a minor or person who is incapable of providing consent whom they are an attorney for) for the following:

Content of Report (choose one):
checkbox for web I request that my pharmacogenetic report display ONLY recommendations for medications within the medication category requested, OR
checkbox for web I request that my pharmacogenetic report display recommendations for ALL the drugs tested.

Genetic Information (choose one):
checkbox for web I request that my pharmacogenetic report show NO genetic information (Drug Recommendations only), OR
checkbox for web I request that my pharmacogenetic report show BOTH my genetic information and my Drug Recommendations.

Access to Results (choose one):
checkbox for web I request that ONLY the healthcare professional (doctor/pharmacist) whose information I provided to Personalized Prescribing Inc. be granted access to view my pharmacogenetic report, OR
checkbox for web I request that BOTHAND the healthcare professional (doctor/pharmacist) whose information I provided to Personalized Prescribing Inc. be granted access to view my pharmacogenetic report.
checkbox for web I request that ONLY I be granted access to view my results.

I understand that only a healthcare professional may interpret and utilize the report to improve my health outcome. I understand that I should never make any changes to my medication without first consulting my healthcare professional.

I consent to taking a pharmacogenetic test, provided by Personalized Prescribing Inc.

I consent to providing Personalized Prescribing Inc. with personal information, including portions or all of my medical history.

I consent to Personalized Prescribing Inc. assigning me a barcode for the purpose of removing my personal health information – including my name – from my DNA sample and genetic information.

I consent to providing Personalized Prescribing Inc. with a barcoded sample of my DNA, which will be collected by me or by my doctor, and which will be sent through the Canadian postage system to our genetic laboratory in Ontario.

I authorize Personalized Prescribing Inc., a CLIA-certified genetic laboratory, to determine my genetic information from my DNA sample.

I authorize Personalized Prescribing Inc. to determine drug recommendations based on my genetic information.

I authorize Personalized Prescribing Inc. to store my DNA sample for 90 days or until the next internal proficiency testing date, whichever case is longer, in case additional testing is necessary.

I authorize Personalized Prescribing Inc. to archive a digital file of my barcoded (anonymous) genetic information within their encrypted and firewalled database system for 25 years, according to regulations and recommendations from international accreditors CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) and CAP (College of American Pathologists), respectively.

I authorize Personalized Prescribing Inc. preparing a pharmacogenetic report based on my genetic information that contains my name, my barcode number, and my drug recommendations and/or my genetic information, depending on my choices provided in this informed consent document.

I understand that, as in all testing, there is a possibility of delay or error.

I agree to release Personalized Prescribing Inc., my employer, and their representatives from liability for injury that may arise from collecting and testing my DNA sample, and from any effects or actions that the results of this test may have on me or any other individual.

I agree that I have read and understood all the information presented in this document and have been given the opportunity to ask questions and have had my questions answered.

To requisition your P3 test, fill out the form below.

Once you have read through this important information, you may download the requisition form below. Please fully read, understand, and sign the form before you email it to info@personalizedprescribing.com or fax to (416) 863 – 5157. Both methods are 100% confidential.

 

Requisition Form

 

[:fr]L’abonné confirme avoir lu la section des Divulgations, Disclaimers, et Informations Importantes.
L’abonné confirme qu’il comprend les questions abordées dans la section susmentionnée.

 

CONSENTEMENT ET CHOIX

L’abonné donne, par le présent, son consentement (en leur nom ou au nom d’un mineur ou d’une personne qui est incapable de fournir le consentement auquel ils sont mandataires) pour ce qui suit:

Contenu du Rapport (faites un choix):
checkbox for webJe demande que mon rapport pharmacogénétique affiche UNIQUEMENT les recommandations pour les médicaments dans la catégorie des médicaments demandés, OU
checkbox for webJe demande que mon rapport pharmacogénétique affiche les recommandations pour TOUS les médicaments testés.

Information Génétique (faites un choix):
checkbox for web Je demande que mon rapport pharmacogénétique n’affiche aucune information génétique (UNIQUEMENT les Recommandations sur les Médicaments), OU
checkbox for web Je demande que mon rapport pharmacogénétique affiche mes informations génétiques AINSI QUE mes recommandations sur les médicaments.

Accès aux Résultats (faites un choix):
checkbox for web Je demande que SEUL le professionel de santé (médecin/pharmacien) dont j’ai fourni les informations à P3 puisse accéder à mon rapport pharmacogénétique OU
checkbox for web Je demande que l’accès à mon rapport pharmacogénétique soit donné au professionnel de santé (médecin/pharmacien) dont j’ai fourni les informations à P3 AINSI QU’À moi-même OU
checkbox for web Je demande que l’accès à mes résultats soit accordé à moi UNIQUEMENT.

Je comprends que seul un professionel de la santé peut interpréter et utiliser le rapport pour améliorer mes résultats en matière de santé. Je comprends que je ne devrais jamais apporter de modifications à mes médicaments sans consulter mon professionel de la santé.

Je consens à faire un test pharmacogénétique fourni par Personalized Prescribing Inc.

J’accepte de fournir des renseignements personnels, y compris des parties ou l’ensemble de mes antécédents médicaux à Personalized Prescribing Inc.

Je consens à ce que Personalized Prescribing Inc. m’attribue un code à barres afin d’enlever mes renseignements personnels sur la santé – y compris mon nom – de mon échantillon d’ADN et de mes renseignements génétiques.

Je consens à fournir à Personalized Prescribing Inc. un échantillon codé de mon ADN, qui sera recueilli par moi ou par mon médecin, et qui sera envoyé par l’intermédiaire du système d’affranchissement canadien à notre laboratoire génétique en Ontario.

J’autorise Personalized Prescribing Inc., un laboratoire génétique certifié CLIA, à déterminer mes informations génétiques à partir de mon échantillon d’ADN.

J’autorise Personalized Prescribing Inc. à déterminer mes recommandations de médicaments en fonction de mes informations génétiques.

J’autorise Personalized Prescribing Inc. à conserver mon échantillon d’ADN pendant 90 jours ou jusqu’à la prochaine date de test d’aptitude interne, selon le cas le plus long, au cas où des tests supplémentaires seraient nécessaires.

J’autorise Personalized Prescribing Inc. à archiver un fichier numérique de mes informations génétiques codées (anonyme) dans son système de base de données cryptée pendant 25 ans, conformément aux règlements et aux recommandations des accréditeurs internationaux CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) et CAP (College of American Pathologists), respectivement.

J’autorise Personalized Prescribing Inc. à préparer un rapport pharmacogénétique basé sur mes informations génétiques qui contiennent mon nom, mon numéro de barres-code et mes recommandations de médicament et/ou mes informations génétiques, selon les choix que j’ai faits dans le document de consentement.

Je comprends que, comme dans tous les tests, il y a une possibilité de retard ou d’erreur.

J’accepte de décharger Personalized Prescribing Inc. et ses représentants de toutes responsabilités pour les blessures pouvant résulter de la collecte et du test de mon échantillon d’ADN, ainsi que des effets ou actions que les résultats de ce test pourraient engendrer sur moi ou sur toute autre personne.

Je reconnais avoir lu et compris toutes les informations présentées dans ce document et d’avoir eu l’occasion de poser des questions et d’obtenir des réponses à mes questions.

Pour réquisitionner votre test P3, remplissez le formulaire ci-dessous.

Une fois que vous avez lu cette information importante, vous pouvez télécharger le formulaire de demande ci-dessous. Veuillez lire, comprendre et signer le formulaire au complet avant de l’envoyer par courriel à info@personalizedprescribing.com ou par télécopieur au (416) 863-5157. Les deux méthodes sont 100% confidentielles.

 

Requisition Form